DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
(Artt. 46 e 47 - D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________

nato/a a _____________________________________________________ il ________________

consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e
delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000

DICHIARA

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Luogo,__________________	    	____________________________
        Firma del dichiarante 

La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196:
i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.