Dichiarazione sostitutiva di certificazione 

(art. 46 D.P.R.28 dicembre 2000, n. 445 ) 

Il/la Sottoscritto/_______________________________ c.f._________________________
nato a ____________________________ (_____) il____/____/_____,
residente a _____________________ (_____) in __________________________ n° _____

Consapevole che, secondo quanto previsto dagli artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/00, le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, secondo le disposizioni richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,
DICHIARA 
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Luogo,__________________	    	____________________________
        Firma del dichiarante 

La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196:
i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.