Rif. VAND/2014					
ALLEGATO 1)

Al Direttore
Dipartimento _____________________________

Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________________

CHIEDE

di partecipare alla valutazione comparativa per titoli relativa al conferimento di un incarico ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, che tutto quanto indicato, nella presente domanda corrisponde al vero, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n. 445/2000:

COGNOME 	 	
 	 	
NOME				 	
 	 	
DATA DI NASCITA		 	
 	 	
LUOGO DI NASCITA	 	PROV	 	
 	 	
RESIDENTE A		 	PROV	 	CAP	 	
 	 	
VIA				 	N.	 	

CITTADINANZA ITALIANA	SI	NO	
 	 	
CITTADINI UE: cittadinanza	 	
 	 	
CITTADINI extra UE: cittadinanza	 	

ISCRIZIONE LISTE ELETTORALI
(Solo per i cittadini italiani) 	 	 	
 	SI	Comune:__________________________________	
 	NO	Perché ___________________________________	

CONDANNE PENALI (a)	NO	 	
 	SI	Quali _____________________________________	
 
TITOLO DI STUDIO: 
 
•	 Ordinamento previgente:_____________________________________________________

Rilasciato dalla Facoltà di________________________________________________________

Università degli studi di __________________________________Paese_______________________

Conseguito in data 	 	Voto: 	

•	Nuovo ordinamento:__________________________________________________________

appartenente alla Classe di laurea di primo livello o  specialistica/magistrale _______________

Rilasciato dalla Facoltà di________________________________________________________

Università degli studi di __________________________________Paese_______________________

Conseguito in data 	 	Voto: 	

di NON essere parente o affine (fino al quarto grado compreso) con un professore appartenente al “Dipartimento o alla struttura” ovvero “con il Rettore, Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo”.

di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (per i cittadini UE ed extra UE);

di possedere esperienza professionale qualificata (qui occorre indicare il periodo minimo di esperienza indicato nel bando) maturata presso enti pubblici o organizzazioni private coerenti con il profilo ricercato (così come documentate nel curriculum);

di dichiarare nel curriculum allegato all’istanza di partecipazione i titoli che si intendono presentare ai fini della loro valutazione.

Essere portatore di handicap	SI	 	
	NO		
e avere necessità del seguente ausilio ________________________________________________________________________________

11. 	di eleggere il proprio domicilio per le comunicazioni in merito a questa selezione in 

VIA	 	N.	 	
 
COMUNE	 	PROV	 	CAP	 	
 
TELEFONO		 	
CELLULARE		
INDIRIZZO
E-MAIL		
 
PRESSO	 	

Il/la sottoscritto/a allega alla presente istanza copia fotostatica di un valido documento di riconoscimento. 

Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto D.Lgs. 196/2003 per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Data, 							Firma 

Allega alla presente istanza il proprio curriculum vitae datato e sottoscritto e dichiara che tutto quanto in esso indicato corrisponde al vero ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000 e che le eventuali fotocopie allegate sono conformi all’originale ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000.

Data, 	

							Firma